Definition of the problem: This article starts with a conceptual and factual discussion on the economic background of rationing in health care. The author tries to explain what rationing in health care means and how this problem can be estimated ethically. Rationing is defined as: the allocation and distribution of scarce goods in health care and of medical and nursing services under the condition that demand isgreater than supply. Arguments and conclusion: This definition gives the opportunity, to prove whether rationing (...) meets ethical criteria of justice concerning the allocation and distribution of basic goods. In order to ensure a human supply of necessary medical and nursing services, the author promotes an ethical reflection in terms of a theory of justice. (shrink)

This paper deals with the challenges of rationing of existential goods due to scarcity and conflicting interests (at the latest in the question of costs). The legal-political example pursued in this paper is rationing in the health care system, i. e. in curative and partly also in preventive measures. In each case - and in everyday life and by no means only in extreme corona pandemic situations - it is a question of whether there are absolute, ponder-proof claims to certain (...) goods. Ultimately, this is to be denied, even if rationing, especially in Germany, is usually concealed behind vague concepts such as the medical necessity and economic efficiency of treatment. But the public authorities cannot escape the weighing process - even if its consequences are often fatal in industrial society. In particular, misunderstandings of human dignity as well as skewed accusations of utilitarianism and a misleading pseudo-controversy between deontology and consequentialism have for a long time obscured the fact that in liberal democracies a balancing of different aspects of freedom and freedom preconditions is inevitable. Due to parliamentary reservations, however, this weighing must not be outsourced to administrative committees. Caution is called for in all of this with the economic cost-benefit analysis, which is hardly tenable in its foundations, with egalitarian approaches, and with the traditional but unfounded idea that fundamental rights are primarily (or exclusively) protected in single situations and are not relevant in the case of mass concern. Based on the latter point, it can also be shown that the previous tendency is not convincing to judge areas such as curative health treatment, preventive corona hazard control and fine dust or climate policy as being completely different from each other in terms of fundamental rights. (shrink)

This work explores a controversial strategy for dealing with the chronic financial deficits in our health care system namely, rationing based on the criterion of personal responsibility. It argues that while rationing by personal responsibility is basically morally permissible, it is only possible in a very limited number of instances. For this reason, the use of this rationing criterion should be rejected.".

Die qualitative Interviewstudie analysiert informelle Wissensstrukturen von Pflegenden und Ärzten hinsichtlich der beiden Einflussfaktoren „Alter“ und „Kosten“ auf Therapieentscheide am Lebensende als Grundlage ethischer Meinungsbildung. Als Auswertungsmaterial dienen spontane Aussagen zu „Alter“ und „Kosten“, die nicht im Kontext von Fragestellungen zu Ageism oder Rationierung erhoben wurden. Diese Aussagen wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen, und zwar anhand von qualitativen und quantitativen Analyseschritten.Die Studie zeigt, dass der Faktor „Alter“ wesentlich häufiger als Einflussfaktor auf Therapieentscheide am Lebensende genannt wird als der Faktor „Kosten“. (...) Zudem gibt es Hinweise auf mögliche Ungleichbehandlung sowie auf Überversorgung von Patienten am Lebensende. Die Befunde stützen die Annahme, dass Therapieentscheidungen eher auf informellen, nicht-institutionalisierten Prozessen beruhen. Eine stärker explizite Strukturierung des Prozesses zur Therapieentscheidung könnte die Risiken von Ungleichbehandlung und Überversorgung reduzieren und dadurch zu ethisch besser vertretbaren Ergebnisse führen. (shrink)

ZusammenfassungDie qualitative Interviewstudie analysiert informelle Wissensstrukturen von Pflegenden und Ärzten hinsichtlich der beiden Einflussfaktoren „Alter“ und „Kosten“ auf Therapieentscheide am Lebensende als Grundlage ethischer Meinungsbildung. Als Auswertungsmaterial dienen spontane Aussagen zu „Alter“ und „Kosten“, die nicht im Kontext von Fragestellungen zu Ageism oder Rationierung erhoben wurden. Diese Aussagen wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen, und zwar anhand von qualitativen und quantitativen Analyseschritten.Die Studie zeigt, dass der Faktor „Alter“ wesentlich häufiger als Einflussfaktor auf Therapieentscheide am Lebensende genannt wird als der Faktor „Kosten“. (...) Zudem gibt es Hinweise auf mögliche Ungleichbehandlung sowie auf Überversorgung von Patienten am Lebensende. Die Befunde stützen die Annahme, dass Therapieentscheidungen eher auf informellen, nicht-institutionalisierten Prozessen beruhen. Eine stärker explizite Strukturierung des Prozesses zur Therapieentscheidung könnte die Risiken von Ungleichbehandlung und Überversorgung reduzieren und dadurch zu ethisch besser vertretbaren Ergebnisse führen. (shrink)

Zusammenfassung. Obwohl sich das Gesundheitswesen in einer Krise befindet und Experten argumentieren, dass es angezeigt sei, medizinische Leistungen auf der Basis transparenter Kriterien zu rationieren, gibt es bislang (abgesehen von wissenschaftlichen Diskussionen) im Grunde keine öffentliche Debatte über das Ausmaß faktischer Rationierung und die Adäquatheit alternativer Rationierungskriterien. Zahlreiche Gründe sprechen für die Notwendigkeit, eine solche Debatte zu führen. Auch wenn mögliche Hemmnisse in Rechnung zu stellen sind, wäre es zum gegenwärtigen Zeitpunkt verfrüht, die Idee einer offenen Rationierungsdebatte als unrealisierbar (...) zu betrachten. (shrink)

Trotz aller Rationalisierungsbemühungen werden sich Leistungseinschränkungen im deutschen Gesundheitswesen nicht vermeiden lassen. Zwar sollten diese so weit möglich oberhalb der individuellen Arzt-Patient-Beziehung erfolgen, aus pragmatischen Gründen wird es sich aber nicht vermeiden lassen, dass Ärzte auch im Einzelfall Verantwortung für die Kosten ihrer Entscheidungen übernehmen, wie es bereits heute häufig der Fall ist. Der vorliegende Beitrag widmet sich deshalb der Frage, wie Ärzte in einer medizinisch rationalen und ethisch vertretbaren Art und Weise Kostenerwägungen in ihren Entscheidungen berücksichtigen können. Vorgeschlagen wird (...) ein vierstufiges Modell eines „ethischen Kostenbewusstseins“: 1) Unterlassung ineffektiver Maßnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin; 2) konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen; 3) Minimierung des diagnostischen und therapeutischen Aufwands für die Erreichung eines bestimmten Therapieziels; und 4) Verzicht auf teure Maßnahmen mit einem geringen/fraglichen Nutzengewinn für den Patienten. Stufen (1–3) sind durch die Prinzipien Wohltun, Nichtschaden und Respekt der Autonomie ethisch begründet, Stufe (4) durch das Prinzip der Gerechtigkeit. Für Entscheidungen auf der vierten Stufe sollten nach Möglichkeit lokale explizite Vorgaben wie z. B. kostensensible Leitlinien erarbeitet werden. Prozedurale Mindeststandards sind zu berücksichtigen, regelmäßige Kosten-Fallbesprechungen oder klinische Ethikberatung sollten zur Entscheidungsunterstützung verfügbar sein. Abschließend wird ein ethischer Algorithmus zur Abklärung des Einsatzes einer kostspieligen medizinischen Maßnahme vorgestellt. (shrink)

ZusammenfassungDieser Artikel beschreibt die ethischen Herausforderungen, die sich durch das Problem der Antibiotikaresistenz ergeben. Wir legen die Ursachen für ABR dar und argumentieren, dass eine effektive Bekämpfung der ABR es erforderlich macht, den derzeitigen Antibiotikagebrauch drastisch zu reduzieren. Allerdings müssen hierbei auch die ethischen Probleme, die durch ABR entstehen, berücksichtigt werden. ABR führt zum einen zur Verstärkung bereits bestehender Herausforderungen im Infektionsschutz, zum anderen wirft sie neue ethische Probleme auf. Wir argumentieren, dass sich diese Probleme vor allem in Bezug auf (...) kollektive Handlungsentscheidungen und gerechte Ressourcenverteilung ergeben. Um den Konsum von Antibiotika fair zu reduzieren, entwickeln wir anschließend sowohl ein kontraktualistisches Prinzip für die Rationierung, als auch erste Vorschläge zu dessen Implementierung. Hierbei skizzieren wir Risikogrenzen für die Patienten, bei denen ein Verzicht auf Antibiotikatherapie gerechtfertigt werden kann. (shrink)

Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine forschungs- (...) und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat („Leporello“) mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte. (shrink)

Diminishing resources seem to be forcing rationing of medical services. Rationing the public health care system means that there needs to be ethical discussion on justice. Several years before resource allocation could impact on the levels of morbidity and mortality, economic problems created numerous methods of regulating medical and nursing services. In clinical practice, regularisation means a reduction of the possibility to decide autonomously and therefore requires specific ethical discussion. The different methods of regularisation from standards and quality control to (...) managed care are discussed with respect to their influence on medical thinking and decision making. Formalised decisions in severe disease can also be a field for regularisation, for example guidelines on the termination of life sustaining treatment (vs. Do-Not-Attempt-Resuscitation Orders). The debate on futility is discussed as a part of the economic discussion, with special regard to the impact of the macroeconomic situation on ”peripheral” medical decisions, which very often are made unconsciously, as shown by a new German study. It is impossible to discuss the influence of macroeconomy, different attempts at regularisation and the individual decision of the doctor without reflecting on their principle interdependency. Ethical reflection in this field cannot be sectioned into an economic, medical decision-making and futility sections. (shrink)

Definition of the problem: Rationing medical health care has been debated in the industrialized Western hemisphere for at least two decades. Many factors have contributed to the fact that medical care can no longer be provided free of charge, which used to be an explicit political goal in all countries with a well-established welfare system. Considerable shortage of public financial resources is now generally accepted to pertain also to the health care system. Arguments: So far, efforts have been made to (...) rationalize various medical procedures both with regard to specific medical treatment strategies and to administrative support processes. However, these means are limited in their effects to curb medical costs at a significant level. Thus, rationing medical health care is necessary to further enable the reimbursement system to cover expensive diagnostics and treatment that would exceed the individual’s capability to pay. Rationing can occur explicitly or implicitly. Implicit rationing has to be regarded as an unfair procedure and should be rejected on ethical grounds. Conclusion: Distributive justice in medical care can only be accomplished if the reimbursement system is based on a new theoretical foundation. This entails a stronger emphasis on individual responsibility for one’s own life and health and the insight that health is an individual rather than a collective good. Nevertheless, a mutual insurance-based collective health care system should not be abolished as long as it is thoroughly reformed. As a minimum requirement, it must provide incentives to spend money on preventive health measures. (shrink)

Definition of the problem. It seems to be generally accepted that the public health care system is in serious financial trouble, and some experts are even calling for rationing medical services on the basis of transparent criteria. However, apart from scientific discussions there has been no public debate on the scope of rationing in medicine and the adequacy of alternative criteria of rationing – including those actually used in medical practice. Arguments. Such a debate is important because the scarcity of (...) resources is compelling physicians to make decisions that go (at least partially) beyond their professional competence. Since it is to be expected that the problem of financing public health care will become more and more urgent, the burden of making momentous moral decisions will presumably increase as long as they ration medical care without any assistance from society. Furthermore, an open debate is desirable because transparency clashes with widely acknowledged ethical principles are missing. On the other hand, there are possible hindrances such as the ambiguity of the concept of rationing and the questionable definitions of ”rationing” presented in recent literature. Conclusion: There are good reasons for stimulating an open debate on health care rationing. Whether such a debate takes place successfully could depend on the willingness of people to agree on an unbiased concept of rationing. However, for the time being, it would be too pessimistic to believe that the idea of an open debate is therefore unrealizable. (shrink)

Zusammenfassung. Der Beitrag diskutiert die ethischen Grundlagen der sogenannten Triage (der Sortierung von Behandlungsbedürftigen in Dringlichkeitskategorien beim Massenanfall Verwundeter) und prüft, inwieweit eine Übertragung dieser Praxis auf eine unter Rationierungsdruck geratende Alltagsmedizin begründbar bzw. zu erwarten ist. Insbesondere wird der ethische Status der sog. Maximierungsregel („rette so viele Menschenleben wie möglich”) erläutert, und es werden die bereits in der katastrophenmedizinischen Praxis nicht ganz unwirksamen Grenzen der Orientierung an dieser Regel deutlich gemacht.