Personal und Patienten in Einrichtungen organisierter Krankenbehandlung erfahren und bekunden vielfältige miserable Zustände dieser Organisationen. Einige „Miseren“ lassen sich im Rahmen einer Theorie institutioneller Pathologien als störende Auswirkungen der Aktivitäten und Strukturen von Organisationen des Politiksystems und des Wirtschaftssystems erklären. Deshalb können Klinische Ethik-Komitees solchen Miseren nicht wirksam begegnen oder sie sogar nicht einmal thematisieren. Organisationsethik kann sie thematisieren, aber ihnen nicht wirksam begegnen. Vorgeschlagen wird die Verstärkung von Organisationethik durch eine Theorie institutioneller Pathologie. Institutionspathologisch aufgeklärte, „klinische“ Organisationsethik kann helfen, (...) in Ethiktheorie und Praxis, etwa für Mitglieder von KEKs und Organisationethikberater, die Möglichkeiten der Beobachtung, Bewertung und ggf. Besserung von gestörten Verantwortungsverhältnissen erheblich zu erweitern. (shrink)

In einer qualitativen Interviewstudie zur Situation und zu Veränderungen in deutschen Krankenhäusern berichteten GeschäftsführerInnen und ÄrztInnen übereinstimmend von hohem und zunehmendem Druck, mittels der medizinisch-pflegerischen Leistungen Gewinne machen zu müssen. Während die GeschäftsführerInnen dabei jedoch bei patientenbezogenen ärztlichen Entscheidungen keine ethischen Konflikte sahen, berichteten ÄrztInnen von erheblichen Verletzungen des ärztlichen Ethos. Während die GeschäftsführerInnen erklärten, sie würden von den ÄrztInnen „ethisch korrektes Entscheiden“ erwarten, berichteten ÄrztInnen, dass die Rahmenbedingungen ihrer Arbeit die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen untergrüben, indem betriebswirtschaftliche Interessen die Medizin (...) korrumpierten. Entscheidungen zur stationären Aufnahme, zur Wahl der Behandlungsprozesse und zur Entlassung der PatientInnen seien in zunehmendem Maße an wirtschaftlichen Interessen des Hauses und damit nicht allein an den medizinischen Bedarfen der PatientInnen orientiert. GeschäftsführerInnen bewerteten die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen hoch, während ÄrztInnen diese als deutlich eingeschränkt bezeichneten. Die Ergebnisse verweisen auf ungelöste Konflikte zwischen Medizinethik und „Ökonomie“. Organisationsethik ist zur Vermittlung auf der Ebene der Krankenhäuser und des Gesundheitswesens insgesamt gefordert. Sie muss sich darüber hinaus mit der Wissensproduktion im Feld der Versorgungs- und Qualitätsforschung kritisch auseinandersetzen. (shrink)

The particular situation of children in hospitals is discussed on the basis of a principle of equality which is founded on both childrens' rights and theology. It is just because of these equal rights of children that special medical care is required which does justice to the characteristics and the stage of development of children. Medical care like that does not at all have tobe a general obstacle to considerations of economic efficiency. The particular dependence of children on stable social (...) surroundings implies a priority of outpatient and home treatment as weil as the integration of parents and other important persans to whom the child relates closely when it comes to an inevitable admission in a hospital. A model of medical ethics based on »informed consent« needs particular aspects concerning the interests of children in hospitalssuch as child-orientated information and the graduated legal obligatory nature of the child 's will. (shrink)

ZusammenfassungDen Boden putzen, das Bett abziehen, einen Blumenstrauß arrangieren – Bemühungen um Sauberkeit sowie eine angenehme Raumatmosphäre obliegen im Krankenhaus meist weiblichen* Pflegerinnen, Reinigungskräften und Hauswirtschafterinnen. Im Klinikalltag vermischen sich Anforderungen an hygienische Sauberkeit unter Prozessen der Ökonomisierung mit Logiken des Marketings sowie mit affektiv-emotionalen Bedürfnissen der Akteur_innen dieser Räume. Obwohl die Maßstäbe klinischer Hygiene auf medizinischem Wissen basieren, sind die Arbeitsteilung sowie Ansprüche an Sauberkeit auf verschiedenen Hierarchieebenen zugleich von vergeschlechtlichten und teils rassifizierten Vorstellungen durchdrungen, die über den (...) klinischen Kontext hinausweisen. Dies legt schon eine Beschäftigung mit der Geschichte der Bakteriologie nahe: Die Logik und Sprache der Infektionsabwehr ist in Wissenschaft und Alltag auch verwoben mit sozialen Differenzmarkierungen.Unter Rückgriff auf die Ergebnisse einer Ethnografie zu Sauberkeit und Reinigungsarbeiten im Krankenhaus, die wissensgeschichtlich fundiert werden, wird in dem Beitrag die Frage nach der (feminisierten) Sorge für die Umwelt mit der Frage nach der Atmosphäre klinischer Räume verknüpft. Auf welche Weise und mit welchen Effekten verschränken sich wissenschaftlich-medizinisches Hygienewissen mit einem alltäglichen, jedoch historisierbaren Wissen über schöne und angenehme Sauberkeit, das immer noch weiblich konnotiert ist? (shrink)

Die Gesundheitsreformen der vergangenen Jahrzehnte haben die Organisation Krankenhaus einem grundlegenden Wandel unterzogen. Neben offenkundig notwendigen und sinnvollen Veränderungen hat es aber auch solche gegeben, die die Frage aufwerfen, welchen gesellschaftlichen Aufgaben das Krankenhaus in Zukunft dienen soll. Pointiert gefragt: Welcher Effektivität soll die seit Jahren betriebene Effizienzsteigerung in der Organisation Krankenhaus dienen außer der Begrenzung eines allgemeinen Kostenanstiegs? Es ergibt sich ein paradoxer Befund: Der Wandel der Organisation Krankenhaus scheint sich maßgeblich der Ökonomisierung zu verdanken, (...) die zugleich das Mittel darstellt, mit dem der Wandel bewältigt werden soll. In diesem Beitrag werden organisations- und institutionstheoretische Entwicklungen auf den Prozess der Ökonomisierung abgebildet und aus einer ethischen Perspektive reflektiert. (shrink)

Dr. theol. Ulrich H.J. Körtner ist Professor für Systematische Theologie an der Evangelisch-Theologischen Fakultät der Universität Wien.

Die Einführung der kostenkalkulierten und landesweit einheitlich bepreisten DRGs hat die Möglichkeiten gewinnorientierter Krankenhausträger, ehemals kommunale, defizitäre Krankenhäuser in die Gewinnzone zu führen, erschwert. Diese reagieren darauf mit dem Einsatz bisher nicht gekannter Werkzeuge wie beispielsweise der Steuerung von Patientenströmen, Anreizsystemen, Gründung von Privatkliniken sowie erlösorientierten Therapien und Abrechnungen. Mittlerweile bedienen sich auch andere Trägergruppen dieser Instrumente, so dass sich die Frage stellt, ob angesichts der Wettbewerbssituation nicht gewinnorientierte Träger eines besonderen wirtschaftlichen Schutzes bedürfen, damit die bisher im Krankenhaus (...) gültigen ethischen Prinzipien auch weiterhin Anwendung finden können. (shrink)

Zusammenfassung Die Ergebnisse der auf der Makro- und auf der Meso-Ebene des Gesundheitssystems gefällten Entscheidungen ragen mitunter weit in die Bereiche der stationären Krankenversorgung hinein. Sie reiben sich dort mit den Bedürfnissen der Patienten und prägen die Bedingungen ärztlichen Handelns. Es ist nicht ausgeschlossen, dass angesichts des zunehmenden finanziellen Drucks die Bestandssicherungsinteressen des Krankenhauses die patientenbezogenen Entscheidungen der Ärzte zum Nachteil der Patienten und der Krankenhausmitarbeiter beeinflussen. Die Verantwortlichen in den Krankenhäusern müssen sich deshalb fragen, wie sie mit diesem Druck (...) angemessen umgehen wollen. Ein organisationsethischer Ansatz, der die auf der Meso-Ebene fraglos vorhandenen Handlungsspielräume nutzt, wird als Instrument zur Lösung des skizzierten Problems vorgestellt. Es wird gezeigt, wie mittels der Gestaltung der Teilfunktionen des Krankenhaus-Leitungssystems und deren Ausführung, beispielhaft anhand der Teilfunktionen Planung und Kontrolle, das Krankenhaus-Management dabei unterstützt wird, die für das Krankenhaus festgesetzten Werte umzusetzen und den Handlungsspielraum des Arztes nachhaltig so zu arrangieren, dass dieser den Bedarf an medizinischen Leistungen – trotz der erwähnten Einflüsse – ethisch und rechtlich vertretbar und betriebswirtschaftlich sinnvoll decken kann. Es gilt, eine Organisation zu entwickeln, die ihrer – institutionell begriffenen – Verantwortung gegenüber den Patienten (und Mitarbeitern) nachkommen kann, für die nicht nur die Arzt-Patienten-Beziehung, sondern auch die Krankenhaus-Patienten-Beziehung eine auf gegenseitigem Vertrauen gegründete Sorgebeziehung ist. Der vorliegende Text bezieht sich unter anderem auf Beiträge in Ethik in der Medizin, Band 33, Heft 2. Wie die dort beschriebenen organisationsethischen Ansätze im Krankenhaus-Alltag umgesetzt werden können, wird anhand eines Beispiels gezeigt. (shrink)

Wie muss ein ethischer Beratungsdienst strukturiert sein, damit er in moralischen Konfliktsituationen im klinischen Alltag angefragt wird und die Ratsuchenden ergebnisorientiert unterstützen kann? Nach welchen Kriterien lassen sich die Beratungsgespräche auswerten und bewerten? Zur Beantwortung dieser Fragen werden theoretisch fundierte Konzepte ethischer Fallbesprechung aus Nimwegen, Leuven und Basel herangezogen; dies geschieht vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der über zehnjährigen Entwicklung der ethischen Arbeit im Ev. Krankenhaus Bielefeld (EvKB). Als Resultat stellen wir einen strukturierten, multidisziplinären Ansatz vor, mit dem (...) in den Beratungsgesprächen die ethischen Dimensionen unterschiedlicher Vorstellungen herausgearbeitet und möglichst einvernehmlichen Lösungen zugeführt werden. Am Beispiel des EvKB lässt sich zeigen, dass der ethische Beratungsdienst auch in Zeiten knapper Ressourcen implementiert und praktiziert werden kann und eine Gesprächskultur schafft, die zu neuen Zielvariablen führt; hier spielen der Perspektivenwechsel und die Prozessgerechtigkeit eine zentrale Rolle und liefern zugleich Ansatzpunkte für unsere eigene Evaluationsstrategie. Zum aktuellen Stand der Evaluation klinischer Ethikberatung wird die internationale Literatur kritisch gewürdigt. Erste konzeptionelle Ansätze und Ergebnisse einer eigenen Evaluationsstrategie werden vorgestellt. Durch die Offenlegung hoffen wir, die Auseinandersetzung mit diesen Themen zu intensivieren. (shrink)

Wie muss ein ethischer Beratungsdienst strukturiert sein, damit er in moralischen Konfliktsituationen im klinischen Alltag angefragt wird und die Ratsuchenden ergebnisorientiert unterstützen kann? Nach welchen Kriterien lassen sich die Beratungsgespräche auswerten und bewerten? Zur Beantwortung dieser Fragen werden theoretisch fundierte Konzepte ethischer Fallbesprechung aus Nimwegen, Leuven und Basel herangezogen; dies geschieht vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der über zehnjährigen Entwicklung der ethischen Arbeit im Ev. Krankenhaus Bielefeld (EvKB). Als Resultat stellen wir einen strukturierten, multidisziplinären Ansatz vor, mit dem (...) in den Beratungsgesprächen die ethischen Dimensionen unterschiedlicher Vorstellungen herausgearbeitet und möglichst einvernehmlichen Lösungen zugeführt werden. Am Beispiel des EvKB lässt sich zeigen, dass der ethische Beratungsdienst auch in Zeiten knapper Ressourcen implementiert und praktiziert werden kann und eine Gesprächskultur schafft, die zu neuen Zielvariablen führt; hier spielen der Perspektivenwechsel und die Prozessgerechtigkeit eine zentrale Rolle und liefern zugleich Ansatzpunkte für unsere eigene Evaluationsstrategie. Zum aktuellen Stand der Evaluation klinischer Ethikberatung wird die internationale Literatur kritisch gewürdigt. Erste konzeptionelle Ansätze und Ergebnisse einer eigenen Evaluationsstrategie werden vorgestellt. Durch die Offenlegung hoffen wir, die Auseinandersetzung mit diesen Themen zu intensivieren. (shrink)

ZusammenfassungDie Einführung der Fallpauschalen-basierten Finanzierung der Krankenhäuser ist ein erneuter Versuch, die Kosten in diesem Bereich zu reduzieren. Folge dieses Anreizsystems ist u. a. eine deutliche Verkürzung der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus. Das wiederum führt zu durchschnittlich kränkeren Patienten und einer deutlichen Arbeitsverdichtung für alle. Vor diesem Hintergrund wird anhand empirischer Daten die Situation der Pflege mit drastischen Einschränkungen beschrieben und es werden Hypothesen zur Begründung aufgestellt. Daran knüpft sich die Frage, welche Art der Versorgung die Patienten mit (...) kürzer werdender Verweildauer und immer häufiger auftretenden chronischen Krankheiten neben der ärztlichen Therapie benötigen. Dies baut auf der Theorie der Aufgaben zur Krankheitsbewältigung auf, die Patienten befähigen sollen, mit Krankheiten in ihrem eigenen Sinne umgehen zu können. Die Kernaufgaben der Pflege werden hier mit dem Ziel der forcierten Förderung der Entlassungsfähigkeit verbunden mit einem Empowerment der Patienten verknüpft. Organisatorisch bietet sich als Lösung der Einsatz von Primary Nurses an. Die derzeitige Situation in der Pflege widerspricht den genannten Sollvorstellungen diametral. Im Sinne einer sicheren und effektiven Versorgung von Patienten im Krankenhaus muss der Pflegedienst inhaltlich völlig anders aufgestellt und mit weiteren Kompetenzen ausgestattet werden. (shrink)

Die Einführung der Fallpauschalen-basierten Finanzierung der Krankenhäuser ist ein erneuter Versuch, die Kosten in diesem Bereich zu reduzieren. Folge dieses Anreizsystems ist u. a. eine deutliche Verkürzung der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus. Das wiederum führt zu durchschnittlich kränkeren Patienten und einer deutlichen Arbeitsverdichtung für alle. Vor diesem Hintergrund wird anhand empirischer Daten die Situation der Pflege mit drastischen Einschränkungen beschrieben und es werden Hypothesen zur Begründung aufgestellt. Daran knüpft sich die Frage, welche Art der Versorgung die Patienten mit (...) kürzer werdender Verweildauer und immer häufiger auftretenden chronischen Krankheiten neben der ärztlichen Therapie benötigen. Dies baut auf der Theorie der Aufgaben zur Krankheitsbewältigung auf, die Patienten befähigen sollen, mit Krankheiten in ihrem eigenen Sinne umgehen zu können. Die Kernaufgaben der Pflege werden hier mit dem Ziel der forcierten Förderung der Entlassungsfähigkeit verbunden mit einem Empowerment der Patienten verknüpft. Organisatorisch bietet sich als Lösung der Einsatz von Primary Nurses an. Die derzeitige Situation in der Pflege widerspricht den genannten Sollvorstellungen diametral. Im Sinne einer sicheren und effektiven Versorgung von Patienten im Krankenhaus muss der Pflegedienst inhaltlich völlig anders aufgestellt und mit weiteren Kompetenzen ausgestattet werden. (shrink)

Es ist in der Literatur weithin bekannt, dass im Gesundheitswesen auf unterschiedlichen Ebenen Allokationsentscheidungen getroffen werden. Während es auf der Makroebene um gesellschaftlich-politische Strukturfragen geht, stehen die Akteure der Mikroebene vor der Aufgabe, begrenzte Ressourcen in einer Organisation sinnvoll einzusetzen. In den ethischen Analysen der Mikro-Allokationsebene werden zumeist Entscheidungen der Healthcare Professionals thematisiert, weil sie eine unmittelbare Auswirkung auf die konkreten Patienten haben. Weniger in den Blick geraten Allokationen des Managements, welche die Rahmenbedingungen für Ressourcenzuteilungen beim Patienten betreffen. Hierbei geht (...) es nicht bloß um den Einsatz von Sachmitteln (z. B. Medikamenten- oder Gerätebudgets), sondern auch um den Personaleinsatz. Das Personalmanagement ist damit in wichtige Allokationsentscheidungen eingebunden und trägt eine dreifache Verantwortung: für die Gesundheit der Patienten, der Mitarbeiter und der Organisation. Der vorliegende Beitrag geht der Frage nach, welche Aspekte der Allokationsethik aus der Sicht des Personalmanagements in einem Krankenhaus zu bedenken sind, um der dreifachen Verantwortung gerecht zu werden. Dadurch zeigt sich, dass Allokationsethik in einem Krankenhaus nicht adäquat erfasst werden kann, ohne sich mit dem Personalmanagement zu beschäftigen, da das Personal die wertvollste Ressource ist, die es in einem Krankenhaus zu allozieren gilt. (shrink)

Ethische Fragen der Pflegepraxis haben sich in den letzten Jahren zugespitzt. Sie sind häufig verbunden mit einer grundsätzlichen Sorge um eine kompetente und verantwortliche Pflege, die den Bedürfnissen von Patient*innen gerecht wird. Forschungen aus drei Jahrzehnten zeigen, dass strukturelle Beschränkungen, Konflikte mit Kolleg*innen, Patient*innen und Angehörigen sowie eine Managementorientierung und die Unsichtbarkeit der Pflegearbeit, Ursachen für die grundsätzlichen Sorgen sind. Sie führen zu moralischem Stress, fehlenden Beziehungen und einer Fragmentierung der Pflege. Teilweise reagieren Pflegende widerständig, indem sie beispielsweise die Regeln (...) beugen und eine passive „wait and see“ Position einnehmen. Einige Pflegende erheben ihre Stimme und suchen ein Klinisches Ethikkomitee auf. Klinische Ethikkomitees bieten eine Möglichkeit, die komplexen ethischen Fragen der Pflegepraxis zu thematisieren. Allerdings verweisen die Studien aus drei Dekaden auf einen Mangel der Thematisierung. Die Analyse der Ursachen lässt die Schlussfolgerung zu, demokratischen Lernprozessen Raum zu geben. (shrink)

ZusammenfassungDer Beitrag nimmt eine zentrale ärztliche Tätigkeit im Rahmen des deutschen Sozialversicherungswesens in den Blick: die Begutachtung in Unfallrentenangelegenheiten. Am Beispiel des Kohlenbergbaus in der Zwischenkriegszeit rekonstruiert er, wie zuerst Sozialpolitiker den „Preßluftschaden“ als Berufskrankheit definierten, woraufhin Unfallchirurgen diesem sozialrechtlichen Tatbestand eine ärztliche Praxis abgewinnen mussten. Auf Grundlage medizinischer Fachpublikationen und der Archivalien des höchsten Spruchgremiums im Sozialrecht, des Reichsversicherungsamtes, wird die kontroverse Hervorbringung von neuem Wissen nachgezeichnet. Der Beitrag argumentiert, dass medizinisches Wissen in der Begutachtung weder einfach „angewandt“ noch (...) dass es kompromittiert wurde, wenn sich Ärzte an den Rationalitäten von Verwaltung und Rechtsprechung orientierten. Medizinische Begutachtung sollte stattdessen als eine spezifische Form des ärztlichen Wissens verstanden werden. (shrink)

In den USA haben sich im Wesentlichen drei verschiedene Organisationsformen klinischer Ethikberatung entwickelt: der einzelne Berater, das große Komitee und das Beratungsteam teilweise mit Rückbindung an ein größeres Komitee. Bislang gibt es jedoch weder empirische Daten noch ein Ergebnis der anfänglichen theoretischen Diskussion, ob es ein favorisiertes Modell für die klinische Ethikberatung geben sollte und welches dieses sei. Dieser Artikel argumentiert, dass die Vorzüge, Nachteile und die Erfolgsfaktoren der verschiedenen Organisationsformen in Abhängigkeit von der Zielsetzung klinischer Ethikdienste (KED) bewertet werden (...) müssen. Diese Zielsetzung kann auf einem Spektrum vom „Patientenanwalt“ bis zum „Gewissen der Institution“ angesiedelt sein. Die Zielsetzung bestimmt dabei Aufgabenschwerpunkte, Zusammensetzung, die favorisierte Organisationsform und wünschenswerte Standards. Die Untersuchung stützt sich zum einen auf die Analyse von Interviews mit fünf Vorsitzenden klinischer Ethikkomitees von Harvard Lehrkrankenhäusern in Boston, die jeweils etwa 20 Jahre Erfahrung in klinischer Ethikberatung mit den drei unterschiedlichen Modellen gemacht haben. Zum anderen basiert sie auf der Rezeption der Literatur und empirischen Studien zu KEDs in den USA und Deutschland. Insgesamt scheint das Konsilteam mit Rückbindung an ein Komitee am besten geeignet, die Behandlung einzelner Patienten und das ethische Bewusstsein einer ganzen Organisation zu verbessern. Es vereint die Vorteile der anderen beiden Modelle auf sich, ohne unter deren Schwächen zu leiden. (shrink)

ZusammenfassungWährend die juristische und medizinethische Rechtfertigung des Verzichts auf Wiederbelebung in Deutschland akademisch hinreichend geklärt ist, zeigen sich doch erhebliche Unterschiede und zahlreiche Probleme bei der praktischen Umsetzung in der Klinik. Innerhalb des interdisziplinären Behandlungsteams gehören Kommunikationsdefizite und die Intransparenz der ethischen Entscheidungsprozesse zu den häufigsten Schwierigkeiten, die in der Medizinischen Klinik für Nephrologie und Hypertensiologie am Klinikum Nürnberg mit der Implementierung einer hausinternen Leitlinie, der Anordnung zum Verzicht auf Wiederbelebung, behoben werden sollten.Die Evaluationsstudie, die 118 VaW-Anordnungen bei 4718 Behandlungsfällen (...) im Zeitraum von November 2004 bis Juli 2005 einschloss, verfolgte einen dualen Forschungsansatz. Eine quantitative Dokumentationsanalyse aller VaW-Protokolle wurde mit der leitfadengestützten Befragung von 16 Ärzten und Pflegekräften kombiniert.Teambesprechungen waren in 62,4 %, Entscheidungsgründe in 74,6 % aller VaW-Protokolle dokumentiert. Die Interviews ergaben eine positive, aber berufsgruppendifferente Bewertung der Kommunikation, wobei die Pflegenden kritischer eingestellt waren als ihre medizinischen Kollegen. Die VaW-Dokumentation bewirkte nach Auffassung aller Befragten eine hohe Nachvollziehbarkeit und Transparenz. Die VaW-Anordnung wurde darüber hinaus als gut anwendbar und praxistauglich betrachtet. Nahezu alle Befragten sprachen sich für eine Beibehaltung des VaWVerfahrens in der Klinik aus.Die Implementierung der VaW-Anordnung als hausinterne Leitlinie und Dokumentationsstandard hat zu einer Förderung des interdisziplinären Dialogs und zu einer erheblichen Verbesserung der Transparenz der ethischen Entscheidungsprozesse im Rahmen des Verzichts auf Wiederbelebung geführt. Hilfreich und praxistauglich erfreut sich die VaW-Anordnung einer hohen Akzeptanz bei Pflegenden und Medizinern und wird seit drei Jahren in der Nephrologie am Klinikum Nürnberg konsequent angewendet. (shrink)

It is widely acknowledged that resource allocations are taking place at various levels of the health care system. On the macro level, resources are allocated according to societal and political considerations within the system as a whole. On the micro level, it is the health care organization where allocations have to be made. Ethical analyses of this micro level usually deal with decisions of health care professionals since they affect patients directly. Allocation decisions by management are of less interest to (...) the ethical literature, although they define the framework for patient care. In this respect, this concerns not only the use of drugs or infrastructure but also of human resources. Human resource management, therefore, is deeply involved in allocation decisions and, thereby, must shoulder a threefold responsibility: towards the health of the patient, the employees, and the organization. The objective of this article is to analyze the ethics of allocation that derives from this threefold responsibility from the perspective of human resource management in a hospital. For an adequate ethical analysis of allocation in a hospital, human resource management has to be considered, since personnel is the most precious resource to allocate in a hospital. (shrink)

Der Beitrag diskutiert das Verhältnis zwischen dem Organisationszweck eines Krankenhauses und dem je individuellen Handlungszweck der ärztlichen Professionellen. Es wird unterschieden zwischen Zwecken, zu deren Erreichung ein Organisator Akteure extrinsisch, d. h. durch Anknüpfen an ihre natürlichen Eigeninteressen motivieren und sie so zu Mitteln für einen Organisationszweck machen kann, und solchen, bei denen das nicht möglich ist. Die therapeutische Interaktion wird als ein Handeln zu einem moralisch hochrangigen Zweck – das gesundheitliche Wohl von einzelnen Kranken – identifiziert, in deren Kern (...) ein Interesse am fremden, nicht am eigenen Wohl steht. Daraus wird geschlossen, dass, wer ein Krankenhaus (oder das Gesundheitssystem) organisiert, auf intrinsische Motivation der therapeutisch Tätigen angewiesen ist. Diese lässt sich durch organisatorische Mittel nicht erzeugen, sondern nur vor Verfälschung schützen oder durch günstige Bedingungen bewahren. Für diese Aufgabe werden die Professionen – die Professionellen und ihre Organisationen – in Anspruch genommen. Dass das Bewusstsein von dieser Aufgabe als einer professionellen im Selbstverständnis des ärztlichen Berufs tatsächlich vorhanden ist, wird an der Charter on Medical Professionalism gezeigt. (shrink)

Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups wurde die Qualitätssicherung für Krankenhäuser verpflichtend. Vor diesem Hintergrund werden im vorliegenden Beitrag die gebräuchlichen Definitionen für Qualität der Gesundheitsversorgung und ihre Umsetzung in Maßnahmen der Qualitätsförderung analysiert. Auswirkungen des Umgangs mit Qualität sind u. a. eine Verbesserung der objektiven Qualität von Gesundheitsleistungen und eine Veränderung der Kultur der Medizin im Sinne einer Zergliederung der Behandlung in messbare Einzelschritte und der Standardisierung von Behandlungsabläufen. Im Kontrast zu diesem objektiven Verständnis von Qualität steht die (...) Forderung nach Patientenorientierung und nach einer subjektiven Qualität, die vor allem auf das Gelingen der therapeutischen Interaktion verweist und darauf, dass erst in der Interaktion der Maßstab für Qualität festgelegt wird. Demzufolge ist es die Aufgabe einer guten Krankenhausorganisation, einen geschützten Raum für die therapeutische Interaktion zu schaffen. (shrink)

ZusammenfassungEine der deutschen Krankenhausketten versucht, ihr Geschäftsmodell u. a. auf Elemente der Kantschen Moralphilosophie zu stützen. In den Dienstverträgen der führenden Manager werden Verhaltensnormen spezifiziert, und es wird auf den kategorischen Imperativ Bezug genommen. Frage ist, ob dies mit der Kantschen Ethik vereinbar ist, und ob es sich dazu eignet, moralischen Anforderungen an Krankenhäuser besser gerecht zu werden. Eine Analyse der einschlägigen Texte zeigt, dass Kants kategorischer Imperativ mit der Goldenen Regel gleichgesetzt wird, wogegen Kant sich ausdrücklich gewehrt hat. Die (...) Goldene Regel wird außerdem entstellt. Dass der kategorische Imperativ nicht nur Achtungs-, sondern auch Fürsorgepflichten normiert, wird übersehen. Es bleibt offen, ob aus der Kantschen Ethik nicht doch Folgerungen für die Krankenhausorganisation zu ziehen sind, der hier kritisierte Versuch ist jedoch missglückt, weil – ganz abgesehen von den Anwendungsproblemen – schon die Kantschen Konzepte missverstanden wurden. Immerhin zeigt der Versuch, dass es im Management ein Bewusstsein für die Wichtigkeit moralischer Vorgaben im Krankenhaus gibt. (shrink)

Zusammenfassung Krankenhäuser müssen sich an der ethischen Qualität ihrer Versorgung messen lassen. Es geht dabei um einen Zustand, in dem allgemein anerkannte moralische Normen in der Patient:innenversorgung konsequent berücksichtigt werden. Damit sind zwei Ebenen angesprochen: die der ethisch-normativen Deutung und die der Gestaltung intra- und interpersonaler Prozesse. Die Klinische Ethik ist die Disziplin, die in der Verbindung beider ihre zentrale Aufgabe sieht. Um sie zu erfüllen, muss Ethikarbeit auf der Basis komplexer Kompetenzen erfolgen. Neben fundiertem Ethikwissen ist das Beherrschen von (...) geeigneten Methoden für die Steuerung solcher Prozesse eine unabdingbare Voraussetzung. Dazu aber ist die Studienlage vergleichsweise dünn. Die vorliegende Arbeit greift dieses Desiderat auf und geht dabei von der Hypothese aus, dass die Systemik einen wichtigen Beitrag zu einer im obigen Sinne effektiven Ethikarbeit leisten kann. Die Darstellung gibt einen Einblick in das systemische Denken und diskutiert die Möglichkeiten, die systemisches Handwerkszeug für die Herausforderungen der Klinischen Ethik bereithält. Die Ausführungen laden dazu ein, über den Einfluss systemischer Grundannahmen und Methoden auf die Gestaltung einer effektiven Ethikarbeit nachzudenken. Darüber hinaus ruft dieser Beitrag dazu auf, die Beratungsmethodik als solche mehr in den Fokus zu rücken. (shrink)

Wie jedes Krankenhaus hat Charité ihre Geschichte, die mit dem Erlaß des preußischen Königs Friedrich I. vom 14. November 1709 zur Gründung von Lazareth-Häusern anfing, um der Ausbreitung der Pest entgegenzuwirken, wozu es allerdings in Berlin nie gekommen ist. Am 9. Januar 1727 verfügte König Friedrich Wilhelm I. die Umwandlung des vor dem Spandowischen Tor errichteten Lazareth in ein Hospital und nannte es „das Haus die Charité“ nach dem Vorbild von Hôpital de la Charité in Paris. -/- Das Wort (...) und der Begriff Charité ist wesentlich älter als das Krankenhaus. Das Französische charité ist äquivalent dem Englischen charity und dem Deutschen Barmherzigkeit, während ihre Ursprünge im Griechischen zu finden sind: χάρις bedeutet Gnade, Gunst, χαριτόω Gnade oder Gunst zeigen oder empfangen, favorisieren oder favorisiert werden, gnädig oder begnadet sein. Das Krankenhaus ist ein Ort der Gnade, welche den Kranken und Bedürftigen zusteht aufgrund allgemeiner Verpflichtung, seinen Nächsten so zu lieben wie sich selbst. Die Gunst und die Gnade zu erweisen heißt auch, sich zu erbarmen und mitleidig sein, eigenes Herz für fremdes Leid zu offnen. -/- Seit ihrer Gründung weichte Charité von diesem Grundgedanke mehrmals ab, was bisher in ihrer Geschichtsschreibung mehr oder weniger wahrheitsgetreu festgehalten wurde. Dieser Tradition des Festhaltens und der Wiedergabe der Wahrheit bin ich verpflichtet, weil offizielle Geschichtsschreibung erneut beginnt, von der Realität abzuweichen und die Tatsachen zu leugnen, die sowohl unzweifelhaft sind als auch unzweifelhaft würdig sind, erzählt zu werden, weil es dabei um die Frage des Auftrags der Charité geht. -/- Charité wurde gegründet, um das Unheil abzuwenden, dennoch war ihre Geschichte keine Heilsgeschichte, wie ich bereits feststellte. Das Unheil setzte sich im 21. Jahrhundert fort, was ich zu unterbinden suche. Einziges Heilmittel dagegen ist die Wahrheit, daran besteht kein Zweifel, und der Weg, um die Wahrheit zu erkennen, ist die Barmherzigkeit. (shrink)

Wozu braucht ein Krankenhaus eine Ethikberatung? Und was an dieser Beratung ist ethisch? Das Buch erklärt die Hintergründe der Entstehungsprozesse Klinischer Ethikberatung. Es gewährt neue Einblicke in schwerwiegende Entscheidungskonflikte des klinischen Alltags und deckt die vehementen Auseinandersetzungen auf, die sich öffentlich daran anschlossen. Auf der Suche nach dem Ethikverständnis der Klinischen Ethikberatung trifft das Buch auf bisher nicht ausgewertete Hinweise. Schritt für Schritt wird eine Systematik rekonstruiert, die die Gestalt einer bedeutsamen philosophischen Denkrichtung erkennen lässt.

1Neurology Department and Cyclotron Research Center, University of Lie`ge, Sart Tilman B30, 4000 Liege, Belgium 2Neurorehabilitation Medicine, Hoˆpital Caremeau, CHU Nıˆmes, 30029 Nıˆmes Cedex, France 3Department of Speech Therapy, Hospital Pitie´ Salpe´trie`re, Paris and French Association Locked in Syndrome (ALIS), 225 Bd Jean-Jaures, MBE 182, 92100 Boulogne-Billancourt, France 4Neurosciences et Syste`mes Sensoriels Unite´ Mixte de Recherche 5020, Universite´ Claude Bernard Lyon 1 – CNRS, 69007 Lyon, France 5Intensive Care Medicine, Hoˆpital Erasme, Universite´ Libre de Bruxelles, Route de Lennik 808, 1070 (...) Brussels, Belgium 6Anesthesiology, Reanimation and Pain Clinic, CHU University Hospital, Sart Tilman B33, 4000 Liege, Belgium 7German Association Locked in Syndrome LIS e.V., Evangelischen Krankenhaus Ko¨ningin Elisabeth Herzberge gGmbh (Lehrkrankenhaus der Charite´), Haus 30, Herzbergstrasse 79, 10365 Berlin, Germany 8Intensive Care Medicine, Centre Hospitalier Re´gional de la Citadelle, Boulevard du 12e de Ligne 1, 4000 Liege, Belgium 9Biomedical PET Unit, Hoˆpital Erasme, Universite´ Libre de Bruxelles, Route de Lennik 808, 1070 Brussels, Belgium.. (shrink)

Die Selbstbestimmung des Patienten wird in liberalen und individualisierten Gesellschaften zu Recht hochgehalten. Doch die Handlungsfreiheit des Einzelnen in einer hochkomplexen, von wissenschaftlich-technischen Rationalitäten durchstrukturierten Welt wächst nur in dem Maße, wie Personen- und Systemvertrauen ermöglicht wird. Denn mit den Handlungsmöglichkeiten der modernen Medizin wachsen auch Verletzlichkeit und Verunsicherung der Akteure. Die Beiträge dieses Bandes aus den Bereichen Philosophie, Medizinrecht, Theologie, Medizinethik und Medizin untersuchen, inwiefern interpersonelles Vertrauen bzw. Systemvertrauen und Selbstbestimmungspraktiken zusammenhängen. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei Institutionen wie dem (...) Krankenhaus sowie Kollektivakteuren wie Familien oder Patientengruppen. (shrink)

Zusammenfassung Die Einführung von Impfprogrammen bei einer immun-naiven Bevölkerung in Europa spielte eine wesentliche Rolle für den Verlauf der COVID-19 Pandemie. Vor allem zu Beginn waren Impfprogramme jedoch durch einen Mangel an Impfdosen gekennzeichnet. Bei einer Zuteilung geringer Dosen an Krankenhäuser in der Initialphase, waren Krankenhausleitungen durch eine möglichst faire Verteilung dieser Impfdosen unter dem Krankenhauspersonal gefordert. Der Beitrag dokumentiert das Vorgehen im ersten Quartal 2021 an fünf deutschen Krankenhäusern in einem Klinikverbund. Wir berichten über einen regel-konsequentialistischen Ansatz auf der (...) strategischen Ebene, der durch einen egalitären Ansatz auf der taktischen Ebene ergänzt wurde. Es erfolgte die ethisch begleitete Entwicklung eines hybriden Schemas unter Verzicht auf klassische Verteilungsmuster, wie dem First-Come-First-Served Schema. Die Kombination des strategischen regel-konsequentialistischen Schemas mit egalitärer Verteilung auf der taktischen Ebene war vollständig funktional und unter den Mitarbeitenden des Klinikverbundes gut akzeptiert. In Zeiten von Pandemien und knappen Ressourcen spielt die Verteilung von medizinischen Gütern für die Funktionalität medizinischer Einrichtungen eine wichtige Rolle. Die Verteilung von Gütern, die durch den Staat bereitgestellt werden, bedarf jedoch einer Anpassung an die jeweiligen Gegebenheiten der Institutionen. Dieser Bericht zeigt eine mögliche Option für die Verteilung knapper Impfdosen auf, die nicht nur unter Personen der Zielgruppe verteilt wurden, sondern die auch die Funktionalität der medizinischen Versorgung in einer Region sicherte. (shrink)

The author, an ordained Lutheran pastor, reflects upon his experiences as chaplain at a small hospital in southwestern Germany (Tropenklinik – Paul Lecher Krankenhaus, Tübingen). Besides its expertise in the treatment of tropical diseases this 100 + bed hospital serves as the referral hospital for terminally ill and dying patients from the local University hospitals and the surrounding area. The experiences at the bedside of such patients with various denominational and religious backgrounds challenged the chaplain to go beyond the (...) confines of any fixed theological system or counseling technique. They made him to discover three essentials as the very basis of such ministry, which he shares in this article. He identifies these as (1) the necessity to realize the situation sober mindedly, (2) the desire to become a companion, and (3) the venture of confident faith, where holding on to any genuine perspective of life is deemed ridiculous. (shrink)

Die betriebliche Leistungsprogrammplanung legt die Fallklassen, die Patientenzahl pro Fallklasse sowie die Fachabteilungen eines Krankenhauses fest. Der vorliegende Artikel untersucht die Auswirkung unterschiedlicher Zielsysteme auf das Leistungsprogramm. Hierzu wird ein Modell der Linearen Programmierung entwickelt und für Zielfunktionen (z. B. Gewinnmaximierung, Bedarfsdeckung, Gewinnmaximierung unter Nebenbedingungen, Risikominimierung) berechnet. Es zeigt sich, dass ein gewinnmaximales Leistungsprogramm zu einer Selektion von Fallklassen führt, so dass eine umfassende Versorgung nicht mehr gewährleistet ist. Diese Zielfunktion ist folglich nur zulässig, falls ein Versorgungsverbund unter Aufrechterhaltung des (...) Sicherstellungsauftrages existiert. Ethische Erwägungen, wie z. B. die Aufrechterhaltung besonderer Abteilungen (z. B. Neonatalintensiv) unabhängig von ihrer Ertragslage, führen in der Regel zu einer wirtschaftlichen Schlechterstellung des Krankenhauses. Die Risikominimierung führt zu einer Standardtherapie, während eine Patientenorientierung im Rahmen der Individualisierten Therapie das Verlustrisiko erhöht und damit insbesondere für kleinere Krankenhäuser unannehmbar ist. (shrink)

Leitbilder pragen das Erscheinungsbild vieler Einrichtungen und Unternehmen. Sie geben Zeugnis vom Selbstverstandnis, dem Wertefundament und der Unternehmenskultur. Oft bleibt das Ideal jedoch hinter der Realitat zuruck oder lauft Gefahr, Mitarbeitende und Strukturen zu uberfordern. Speziell Krankenhauser in konfessioneller Tragerschaft stehen heute mehr denn je vor der Herausforderung, die ethische Selbstverpflichtung von Leitbildern mit Leben zu fullen. Ingo Proft zeigt in seiner Studie mithilfe der Epikie als Handlungsprinzip methodische Schritte auf, die Leitbilder bereits in der Entstehung auf Praktikabilitat und Umsetzbarkeit (...) ausrichten. Daruber hinaus helfen sie, bestehende Konzepte umzusetzen und weiterzuentwickeln. (shrink)

Der finanzielle Druck auf die Krankenhäuser in Deutschland führt zu einer Ökonomisierung medizinischer Entscheidungen, die die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigt und das Gesundheitspersonal erheblich belastet. Der vorliegende Beitrag untersucht, welche Möglichkeiten ein organisationsethischer Ansatz bietet, den Herausforderungen durch die Ökonomisierung zu begegnen. Ausgewählte empirische Befunde sollen zunächst verdeutlichen, welche Auswirkungen die Ökonomisierung auf die Patientenversorgung und das Personal in den Krankenhäusern hat. Zudem liefern sie erste Hinweise auf mögliche Handlungsspielräume für die Krankenhäuser. Dabei wird deutlich, dass die Ökonomisierung einen organisationsethischen (...) Ansatz erfordert, der die Handlungsspielräume auf der Mesoebene, d. h. auf der Ebene der einzelnen Krankenhäuser nutzt. Der organisationsethische Ansatz wird in seinen Grundzügen vorgestellt und dann im Sinne eines Wertemanagements als Lösungsperspektive für die Herausforderungen der Ökonomisierung konkretisiert. Abschließend entwickelt der Beitrag Perspektiven, wie klinische Ethikkomitees mit organisationsethischer Arbeit den negativen Auswirkungen der Ökonomisierung auf die Patientenversorgung und das Personal im Krankenhaus entgegenwirken können. (shrink)

ZusammenfassungBei gerichtlich angeordneten Unterbringungen aufgrund von Eigen- oder Fremdgefährdung können Patientenverfügungen zu klinisch und ethisch schwierigen Situationen führen. Dies gilt vor allem dann, wenn darin medizinisch indizierte psychiatrische Behandlungsmaßnahmen abgelehnt werden. In solchen Situationen können Patienten zunächst weder aus dem psychiatrischen Krankenhaus entlassen noch psychiatrisch behandelt werden. Der vorliegende Beitrag erörtert ethische Herausforderungen im Zusammenhang mit Therapieablehnungen durch Patientenverfügungen bei psychischen Erkrankungen aus interdisziplinärer Perspektive. Dabei werden die rechtlichen Grundlagen und Grenzen einer Patientenverfügung aufgezeigt. Mit Blick auf die klinische (...) Praxis werden die normativen Voraussetzungen einer wirksamen Vorausverfügung analysiert. Darüber hinaus werden ethische Argumente für und gegen die Anwendung von Zwangsmaßnahmen und -behandlungen in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung diskutiert. Die Identifizierung normativ relevanter Aspekte soll dazu beitragen, in der klinisch-psychiatrischen Praxis zu ethisch begründeten Entscheidungen im Kontext von vorausverfügten Therapieablehnungen zu gelangen.In der Schlussbetrachtung wird aufgezeigt, welche Implikationen sich aus der rechtlichen Bindungskraft von Patientenverfügungen für die klinische Praxis ergeben. Auf einer übergeordneten Ebene wird das ethische Spannungsverhältnis, das sich durch den bestehenden gesellschaftlichen Sicherungsauftrag der Psychiatrie in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung ergibt, problematisiert. Auf der Ebene des individuellen Arzt-Patienten-Verhältnisses stellen wir die Bedeutung von Beratungs- und Unterstützungsangeboten für die Abfassung von Vorausverfügungen dar und plädieren dafür, in Beratungsgesprächen auch die weitreichenden und komplexen Konsequenzen Therapieablehnungen zu erörtern. (shrink)