Abstract

In this paper I address several issues of paternalism and collaboration as they pertain to the relationship between the psychiatrist and the psychiatric patient. I review some standard definitions of paternalism as it might reasonably apply to the psychiatrist-patient relationship, and discuss the problems that these definitions leave unaddressed. In particular, I question the tendency to consider autonomy and paternalism as mutually exclusive principles rather than as related points on a continuum. Especially in dealing with psychiatric problems, this issue is not peripheral but is central to treatment. Psychiatric illnesses affect judgment, mood and cognition, and are characterized by exacerbations and remissions. Though patients most often can be true collaborators in planning treatment, at times they cannot be - they are dependent, sick, and their judgment and hence their autonomy is impaired. At these times the psychiatrist must be able to move between models of paternalism and collaboration, and must act as the guardian of the wishes that the patient articulated in a more stable state, while acknowledging the needs of the patient in an unstable state. I examine the complexities and limitations inherent in a collaborative model of treatment, and consider some proposals to support a collaborative model in furthering patient autonomy and patient care. Der Beitrag spricht für das Psychiater-Patient-Verhältnis verschiedene Fragen im Bereich von Paternalismus und Zusammenarbeit an. Einige gängige Definitionen von Paternalismus, soweit sie verständigerweise auf die Psychiater-Patient-Beziehung angewendet werden können, werden untersucht. Die Probleme, die diese Definitionen unausgesprochen lassen, werden diskutiert. Insbesondere kritisiert der Beitrag die verbreitete Neigung, Autonomie und Paternalismus eher als Prinzipien anzusehen, die sich gegenseitig ausschließen, denn als Gesichtspunkte, die zu einem Kontinuum gehören. Gerade im Zusammenhang mit psychiatrischen Problemen ist dies nicht etwa eine nebensächliche, sondern eine geradezu zentrale Frage. Psychiatrische Erkrankungen beeinflussen das Urteilsvermögen, die Stimmung und das Wahrnehmungsvermögen des Patienten und zeichnen sich durch Phasen sowohl der Verschlimmerung als auch der Besserung aus. Obwohl Patienten bei der Planung der Behandlung die meiste Zeit über zuverlässig mitwirken können, gibt es Zeiten, in denen sie dies nicht können - sie sind abhängig und krank, ihr Urteilsvermögen und folglich ihre Autonomie ist beeinträchtigt. Während dieser Zeiten muß der Psychiater die Möglichkeit haben, sich zwischen den Modellen des Paternalismus und der Zusammenarbeit zu bewegen. Er muß als der Hüter der Wünsche handeln, die der Patient in einem stabileren Zustand geäußert hat, und dabei zugleich die Bedürfnisse des nun in einem labilen Zustand befindlichen Patienten berücksichtigen. Der Beitrag untersucht die Verflechtungen und Beschränkungen, die einem auf Zusammenarbeit beruhenden Behandlungsmodell innewohnen, und erwägt einige Vorschläge, wie im Hinblick auf eine Förderung von Patientenautonomie und Patientenfürsorge ein Modell der Zusammenarbeit vertreten werden kann.